台州路桥区慢特病门诊医保政策

　　适用对象

　　我区职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，经定点医疗机构医保医师诊断患有慢性病病种疾病的，可纳入慢性病门诊保障范围。

　　规定病种

　　（一）城乡居民医保慢性病病种范围：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等 14 种常见慢性病。

　　（二）职工医保慢性病病种范围：高血压、糖尿病。

　　待遇保障

　　（一）城乡居民医保慢性病门诊待遇

　　1.城乡居民医保慢性病门诊产生的医疗费用，以医保年度为一个结算周期，计入当年度基本医疗保险统筹基金门（急）诊年度最高支付限额，不设起付线。

　　2.高血压、糖尿病等慢性病参保患者在参保地基本医疗保险定点医药机构发生的门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额提高200元/人·年。2023年城乡居民医保慢性病参保患者门诊支付限额为1100元/人·年。

　　3.高血压、糖尿病等慢性病参保患者在参保地基层医疗机构慢性病门诊医疗费用报销比例为60%（其中肺结核报销比例为70%）；参保地二级、三级医疗机构慢性病门诊医疗费用报销比例分别为20%、10%；在参保地指定药店慢性病门诊医疗费用报销比例为50%。

　　4.常见慢性病病种属于台州市基本医疗保险门诊特殊病种范围内的，城乡居民医保参保人员要求按照门诊特殊病种待遇享受的，其诊断标准、用药范围、报销比例等按照台州市门诊特殊病种的有关规定执行，待遇不能重复享受。

　　（二）职工医保慢性病门诊待遇

　　职工医保慢性病门诊产生的医疗费用，以医保年度为一个结算周期，计入当年度基本医疗保险统筹基金门（急）诊年度最高可报费用限额，职工医保在职人员为10000元，退休人员为12000元，不设起付线。职工医保参保人员慢性病门诊医疗费用享受普通门（急）诊医保报销待遇，不作另外规定。

　　（三）慢性病门诊大病保险待遇

　　大病保险参保人员发生的符合大病保险基金支付范围的费用，起付线2万元以上部分，由大病保险基金承担75%，困难群众起付线降低一半，支付比例提高到85%。其中纳入大病保险基金支付范围的慢性病门诊费用包括：

　　1.慢性病门诊医疗费用中符合基本医疗保险基金支付范围的个人负担部分；

　　2.慢性病门诊费用中按规定由个人支付的自理、自付费用。

　　处方管理

　　1.城乡居民医保参保人员可凭定点医疗机构外配处方或浙江省互联网医院平台电子处方到慢性病门诊指定药店刷卡购药。路桥区医保定点的零售连锁药店统一纳入城乡居民医保慢性病门诊服务指定药店范围。

　　2.根据病情需要，可将慢性病一次处方医保用药量从4周延长到12周。允许参保人员在前次同种慢性病处方剩余用药量不超过7日（含）内提出再次配药申请。

　　异地就医

　　1.路桥区基本医疗保险参保的异地居住人员慢性病可在已备案的居住地指定定点医疗机构门诊就医，慢性病门诊保障待遇按参保地规定执行。

　　2.高血压、糖尿病等门诊慢性病已实现跨省异地就医直接结算，参保人员可通过国家医保服务APP、浙里办APP、浙江政务网等线上平台办理异地就医备案后，在开通相关门诊慢特病跨省联网结算的定点医疗机构直接刷卡报销。