台州医疗保险报销指南

企业职工的门诊报销比例

门诊和药店购药费用先由当年个人账户支付，当年个人账户用完后由统筹基金按以下比例支付：

在参保地和市内一卡通定点药店、三级、二级、一级及以下定点医疗机构统筹基金分别按60%、70%、75%和80%支付；已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构按86%支付。

在市外二级及以上和市外一级及以下定点医疗机构统筹基金分别按55%和40%支付；统筹基金年度最高可报费用限额为在职人员10000元、退休人员12000元。

城乡居民的门诊报销比例

在参保地和市内一卡通三级、二级、一级及以下定点医疗机构由统筹基金分别按10%、20%和50%支付；已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构按60%支付。各级医疗机构中草药门诊报销比例为50%。统筹基金年度最高支付限额为900元，与基层卫生医疗机构家庭医生签约的参保人员为1200元。药店购药（参保地慢性病用药除外）、市外门诊费用不予支付。

企业职工的住院报销比例

在职人员在参保地和市内一卡通三级、二级、一级及以下定点医疗机构住院，住院起付标准以上至5万元以下部分，统筹基金支付比例分别为80%、83%和86%，退休人员分别提高5个百分点；在5万元（含）以上部分在职人员和退休人员统一分别按90%、93%和96%支付。

在市外二级及以上定点医疗机构住院，住院起付标准至5万元以下部分，在职人员支付比例为70%，退休人员为75%；5万元（含）以上部分在职人员和退休人员统一按80%支付；一级及以下定点医疗机构在职人员和退休人员统一按55%比例支付。

城乡居民住院报销比例

在参保地和市内一卡通三级、二级、一级及以下定点医疗机构住院，起付标准至最高可报费用限额以下部分，统筹基金分别支付70%、75%、80%。

在市外二级及以上定点医疗机构住院，起付标准至最高可报费用限额以下部分按50%比例支付，一级及以下定点医疗机构按40%比例支付。

地点要求：必须去定点医疗机构（除急诊外）、定点零售药店看病购药，才能报销。

医疗机构等级：从低到高依次是：一级、二级、三级医疗机构，等级越高，报销比例越低，这是为了有效分流。

常规小病小痛，可以到低等级医疗机构去看，大病或疑难杂症再去大医院。除此之外，跨省异地就医需要备案，即使备案了，报销比例也比在本地看病的低一些，不通过医院转诊还需要先自理10%，再按转外就医规定报销。

项目要求：医保报销，最常规的是住院费用，要求在我们常说的医保目录内，才能用基本医疗保险报销，我省的医保目录有两个：《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》。

不同类别药品：甲类药可全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类项目需先个人自理一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

其他可报销的情况：除住院以外，普通门诊、特殊病种门诊、急诊留观、居家护理等也可以报销。同样的，报销细则和比例，还要看具体规定。

（职工医保/城乡医保）自发病住院医药费报销：

1. 社保卡复印件；2.医疗费用收据原件；3.住院费用汇总清单；4.出院小结（记录）（复印）。

转省外职工门诊医药费报销：

1. 社保卡复印件；2.门诊发票原件 ；3.门诊病历复印件。

外伤住院医药费报销：

1. 社保卡复印件；2.医疗费用收据原件；3.出院费用汇总清单 ；4.出院小结（记录）（复印）；5.其他：外伤人员情况登记表、交通事故认定书、法院判决书、保险公司理赔计算书、调解协议书等根据实际情况提供材料。

城乡医保生育医药费报销：

1.医疗费用收据原件 ；2.住院小结（记录）（复印）；3.准生证复印件 ；4. 社保卡复印件。

职工医保生育医药费报销：

1.医疗费用收据原件；2.出院费用汇总清单；3.出院小结（记录）（复印）；4. 社保卡复印件。

家庭共济医药费报销：

1.被共济人医疗费用收据原件；2.共济人社保卡复印件。

门诊流产医药费报销：

1.医疗证明书原件（盖章）；2.门诊病历；3.准生证复印件；4.生育待遇申请表；5. 社保卡。

住院流产医药费报销：

1.医疗费用收据原件；2.出院费用汇总清单；3.出院小结（记录）（复印）；4.生育待遇申请表；5.准生证复印件；6. 社保卡复印件。

企业职工生育津贴（女）：

1.出院小结（记录）（复印）；2.生育待遇申请表；3.准生证复印件（小孩出生前连续参保生育险10个月，需符合生育政策）。

生育医药费报销（参保职工未就业配偶）：

1.医疗费用收据原件；2.出院费用汇总清单；3.出院小结（记录）（复印）；4.未就业承诺书；5.社保卡复印件；6.准生证复印件（限女方本人无工作无单位参保，且男方在小孩出生前连续参保生育险10个月，需符合生育政策）。

携带相关材料到当地社保局/医保局进行办理