2025年度台州利民保参保须知

　　本人已完整阅读并正确理解“台州利民保”产品所适用的《保障计划及产品条款》、《理赔须知》、《医保个账支付授权书》、《隐私政策》、《客户信息授权使用授权书》、《服务协议》、《儿童个人信息保护规则》等内容，特别是其中免除保险公司责任的条款或约定（包括但不限于责任免除，投保人、被保险人、保险人义务，保险金申请与给付等）的内容，已充分理解并接受上述全部内容。本人确认被保险人信息填写无误，被保险人符合参保条件。

　　【产品说明】

　　一、参保对象：被保险人须是台州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。

　　二、参保条件：被保险人须已正常参保台州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，参保不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等限制条件。对于不符合参保条件的人员，承保公司不承担保险责任。

　　三、年度保费：成年人100元/人，未成年人60元/人（2007年1月1日及之后出生）。

　　四、参保期：2024年9月29日0时起至2024年12月31日24时止。中途参保的仅限新生儿、退役军人、户籍新迁入、归正人员、困难群众等特殊群体在以上参保期外按规定首次参加台州市基本医疗保险的，可同步参保台州市商业补充医疗保险。

　　五、保险期间：本保障计划的保险期限为1年。2025年保险期间自2025年1月1日0时起至2025年12月31日24时止。自新生儿、退役军人等特殊群体中途参保的，保险期间自基本医保待遇生效之日起至2025年12月31日24时止。

　　六、等待期：对于2025年度首次参保（含参保延长期）或连续参保本产品的不设置等待期。

　　等待期定义：是指自被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用承担保险责任。在此期间，尽管保险合同已经生效，被保险人已获得被保资格，但保险人并不承担给付保险金义务。

　　七、参保份数：每位被保险人仅限壹份，超出壹份的部分保险公司不承担保险责任。

　　八、受益人：法定受益人。

　　九、监护人须确定对所填未成年被保险人拥有法定监护权，确定所填未成年被保险人的信息真实有效，确定承担为该未成年被保险人支付保费、办理理赔等义务；如有不实，该监护人将承担一切法律后果。

　　职工医保个人账户结余资金支付约定：符合台州市职工医保个人账户结余资金支付规定的用户，可以用职工医保个人账户结余资金支付本产品保险费，详见本产品参保页面的《台州市商业补充医疗保险医保个人账户当年资金支付授权书》和《台州市商业补充医疗保险医保个人账户历年结余资金支付授权书》。

　　十、跨年度结算：本产品仅对参保人在待遇享受期间所产生的医疗费用进行报销。若费用不在待遇享受期间内，该部分费用不予报销。如参保人2024年度及2025年度都参保的，待遇以结算时间为准；如果参保人2024年度未参保，2025年度参保的，2024年度所产生的医疗费用不能报销；如果参保人2024年度参保，2025年度未参保，2025年度所产生的医疗费用不能报销。

　　十一、本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于职工医保、城乡居民医保、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助、侵权人或侵权责任承担方、公费医疗、政府主办补充医疗及其他政府机构获得的医疗费补偿等）汇总给付金额不超过参保人实际支出的医疗费用。

　　十二、关于使用社会医疗保险的约定

　　（一）针对“台州利民保”（详见《保障计划及产品条款》），若被保险人未使用所属基本医疗保险等先行报销结算的，本产品不承担保险责任。

　　（二）所属基本医疗保险：指台州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政府主办补充医疗及其他政府机构获得的医疗费补偿等。

　　十三、关于批改和退保的约定

　　（一）信息变更流程：本项目在参保时已经与医保系统进行身份校验一致，若后续需要进行参保信息变更的，请到共保体公司公布的服务网点窗口同步办理。变更所需资料：申请人有效身份证件、被更正人有效身份证件或医保卡。

　　（二）终止参保：本商业补充医疗保险参保缴费期间，原则上不允许退费（已享受报销待遇的，本产品承保公司不退还未满期净保费）。保险期间内若被保险人申请终止保障，保险合同对该被保险人所承担的保险责任自被保险人申请之日起终止。本产品保险期间内，若申请提前解除合同，将会遭受一定损失。本产品将按照如下公式退还未满期净保费：

　　【未满期净保费】＝保险费×（1-10%）×（1-保险期间已经过天数/保险期间天数）。2025年度保险期间从1月1日开始起算至12月31日结束，已经过天数不足一天的按一天计算。

　　例：参保人在2025年6月30日终止参保，【未满期净保费】=100元×（1-10%）×（1-181/365）=45.37元。

　　十四、本产品适用条款为《中国人民财产保险股份有限公司社保补充医疗保险条款》、《中国人民财产保险股份有限公司社保补充医疗保险附加特定药品费用医疗保险条款》。未尽事宜，以条款为准。

　　十五、本产品按照《关于印发＜台州市商业补充医疗保险实施方案（试行）＞》（台医保联发〔2021〕9号）文件精神设计开发，保险公司相关承保运营等受台州市医疗保障局、台州市财政局、国家金融监督管理总局台州监管分局、国家税务总局台州市税务局共同监督。

　　十六、本人已知悉且同意该产品仅提供电子保险凭证事宜，参保人可在“台州利民保”公众号查询到参保成功电子回执。根据《中华人民共和国民法典》规定，数据电文是合法的合同表现形式。本人接受以中国人民财产保险股份有限公司台州市分公司提供的参缴凭证作为本产品成立的合法有效凭证，具有完全证据效力。

　　十七、保障责任

　　责任一：住院费用保障。在保障期内，参保人在住院或特殊病种门诊发生医保目录内自付费用，以及住院期间发生的医保目录外合理自费费用（自费药品的单价在5000元以下、自费诊疗服务和自费医用材料的单价在3万元以下的部分纳入报销，超出的部分不纳入报销，市外就医的医保目录外自费费用按50%的比例纳入）。起付线：0.5万元,报销比例：0.5万元—2万元部分报销5%，2万元—5万元部分报销10%，5万元以上部分报销30%，年度保额为50万元；连续三年参保报销比例提高10%（即报销比例乘110%），年度保额提升至100万元。

　　责任二：高额自费药品费用保障。保障期内，参保人在市内指定药店或二级及以上医保定点医疗机构购买责任二目录内的药品费用（报销须符合目录所附药品列明的适应症）。起付线为1万元，报销比例：1万元以上部分按50%报销，年度保额为50万元。连续三年参保报销比例提高10%（即报销比例乘110%），年度保额提升至100万元（罕见病、出生缺陷药品费用年度保额分别为10万元、5万元）。

　　注意事项：

　　1.住院费用说明：①自费药品的单价在5000元以下的部分、自费诊疗服务和自费医用材料的单价在3万元以下的部分纳入报销，超出的部分不纳入报销；②医保目录外自费项目不包括3402编码下的康复项目、限营利性医疗机构使用的诊疗项目、特需以及整形美容类等项目；③台州市外就医的医保目录外合理自费费用按50%的比例纳入报销，医保目录内自付费用不含转外自理费用；④该项待遇不包含列入责任二目录中的药品；⑤医保目录外合理自费费用指住院期间医疗机构出具的发票及清单中列明的费用，不含门诊及院外购买。

　　2.高额自费药品目录包括20种特定药品、3种罕见病药品、5种出生缺陷药品。

　　3.连续3年参保“台州利民保”的人员（连续参保时间从2023年起计算），各项责任的报销比例均提高10%（即报销比例乘110%），年度保额均提升至100万元。

　　【特别约定】

　　（一）待遇核算

　　“台州利民保”的待遇核算在享受医疗保险各类基金待遇之后，包括职工医保（不含个人历年账户支付部分）、城乡居民医保、大病保险、医疗救助、公务员补助、侵权人或侵权责任承担方、公费医疗、政府主办补充医疗及其他政府机构获得的医疗费补偿。

　　（二）转外就医

　　参保人员在台州市外住院期间产生的“台州利民保”住院费用（责任一）中，医保目录内自付费用不含转外自理费用，医保目录外合理的自费费用按50%计入累计金额。

　　住院费用保障（责任一）中，医保目录外合理自费费用市外就医报销金额计算如下：

　　住院费用可报金额=责任一医保目录内费用+实际发生的责任一医保目录外合理自费费用×50%

　　住院费用可报金额大于0.5万元小于2万元时，报销金额=（住院费用可报金额-0.5万元免赔额）×5%

　　住院费用可报金额大于2万元小于5万元时，报销金额=（2万元-0.5万元免赔额）×5%+（住院费用可报金额-2万元）×10%

　　住院费用可报金额大于5万元时，报销金额=（2万元-0.5万元免赔额）×5%+（5万元-2万元）×10%+（住院费用可报金额-5万元）×30%

　　（三）本保险所指定点医药机构、定点医疗机构

　　被保险人就诊的定点医药机构应当在中国大陆境内，且需符合台州市基本医疗保险关于定点医药机构的规定。

　　被保险人就诊的定点医疗机构应当在中国大陆境内，且需符合台州市基本医疗保险关于定点医疗机构的规定。

　　（四）本保险所指指定药店

　　本保险所指指定药店以清单形式列明，详见“台州利民保”微信公众号公布的定点药店清单。

　　（五）其他不予报销情形

　　1.下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　（1）应当由第三人负担的；

　　（2）应当从工伤保险、生育保险中支付的；

　　（3）应当由公共卫生负担的；

　　（4）在境外就医的；

　　（5）保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任；

　　（6）非保单年度内发生出院并结算的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任；

　　（7）除另有约定外，当地基本医疗保险规定不予支付的事项；

　　（8）被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任（“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况；

　　（9）被保险人符合慈善援助用药申请，因被保险人个人原因，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过慈善援助审核，但因被保险人的原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益；

　　（10）药品处方与国家药品监督管理局批准的该药品说明书所列明的支付范围以及约定的用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用药品的适应症；

　　（11）法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任；

　　（12）其他违反浙江省、台州市基本医疗保障政策规定的。

　　2.被保险人在保险期间停止参加台州市基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保障待遇期间发生的医疗费用，不纳入本产品报销范围。

　　3.当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形。

　　4.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，本产品不予支付。

　　【服务内容】

　　（一）参保

　　投保途径包括但不限于以下：

　　1.“台州利民保”微信公众号

　　2.浙里办-浙里惠民保

　　3.承保机构员工推广二维码及各营业网点

　　4.线下团体投保

　　（二）支付方式

　　1．个账付款：台州市职工基本医疗保险参保人可使用医保个人账户结余资金为本人及其亲属缴纳保费。

　　2．转账支付：通过微信、支付宝、银联等线上支付方式缴纳保费。

　　服务咨询本保险产品由中国人民财产保险股份有限公司台州市分公司、中国平安财产保险股份有限公司台州中心支公司、中国人寿保险股份有限公司台州分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司台州中心支公司共同承担。

　　服务热线：参保过程中如有任何疑问可联系专属服务热线：0576-81123456。

　　参保过程中如有任何疑问可到各承保公司服务网点进行现场咨询。

　　【重要信息披露】

　　共保体各公司偿付能力充足率达到监管要求，各公司2023年最新综合偿付能力充足率、最新一期风险综合评级、公司偿付能力信息公开披露查询地址如下：

　　【争议处理】

　　本合同履行过程中，若发生纠纷，应共同友好协商解决；如协商不成，任何一方可依法提交被告所在地的人民法院诉讼解决。