2025年度台州利民保保障计划

　　【待遇种类】

　　责任一：住院费用保障。在保障期内，参保人在住院或特殊病种门诊发生医保目录内自付费用，以及住院期间发生的医保目录外合理自费费用（自费药品的单价在5000元以下、自费诊疗服务和自费医用材料的单价在3万元以下的部分纳入报销，超出的部分不纳入报销，市外就医的目录外自费费用按50%的比例纳入）。起付线：0.5万元,报销比例：0.5万元—2万元部分报销5%，2万元—5万元部分报销10%，5万元以上部分报销30%，年度保额为50万元；连续三年参保报销比例提高10%（即报销比例乘110%），年度保额提升至100万元。

　　责任二：高额自费药品费用保障。保障期内，参保人在市内指定药店或二级及以上医保定点医疗机构购买责任二目录内的药品费用（报销须符合目录所附药品列明的适应症）。起付线为1万元，报销比例：1万元以上部分按50%报销，年度保额为50万元。连续三年参保报销比例提高10%（即报销比例乘110%），年度保额提升至100万元（罕见病、出生缺陷药品费用年度保额分别为10万元、5万元）。

　　注意事项：

　　1.住院费用说明：①自费药品的单价在5000元以下、自费诊疗服务和自费医用材料的单价在3万元以下的部分纳入报销，超出的部分不纳入报销；②医保目录外自费项目不包括3402编码下的康复项目、限营利性医疗机构使用的诊疗项目、特需以及整形美容类等项目；③台州市外就医的医保目录外合理自费费用按50%的比例纳入报销，医保目录内自付费用不含转外自理费用；④该项待遇不包含列入责任二目录中的药品；⑤医保目录外合理自费费用指住院期间医疗机构出具的发票及清单中列明的费用，不含门诊及院外购买。

　　2.高额自费药品目录包括20种特定药品、3种罕见病药品、5种出生缺陷药品。

　　3.连续3年参保“台州利民保”的人员（连续参保时间从2023年起计算），各项责任的报销比例均提高10%（即报销比例乘110%），年度保额均提升至100万元。

　　【特别约定】

　　（一）待遇核算

　　“台州利民保”的待遇核算在享受医疗保险各类基金待遇之后，包括职工医保（不含个人历年账户支付部分）、城乡居民医保、大病保险、医疗救助、公务员补助、侵权人或侵权责任承担方、公费医疗、政府主办补充医疗及其他政府机构获得的医疗费补偿。

　　（二）转外就医

　　参保人员在台州市外住院期间产生的“台州利民保”住院费用（责任一）中，医保目录内自付费用不含转外自理费用，医保目录外合理的自费费用按50%计入累计金额。

　　住院费用保障（责任一）中，医保目录外合理自费费用市外就医报销金额计算如下：

　　住院费用可报金额=责任一医保目录内费用+实际发生的责任一医保目录外合理自费费用×50%

　　住院费用可报金额大于0.5万元小于2万元时，报销金额=（住院费用可报金额-0.5万元免赔额）×5%

　　住院费用可报金额大于2万元小于5万元时，报销金额=（2万元-0.5万元免赔额）×5%+（住院费用可报金额-2万元）×10%

　　住院费用可报金额大于5万元时，报销金额=（2万元-0.5万元免赔额）×5%+（5万元-2万元）×10%+（住院费用可报金额-5万元）×30%

　　（三）本保险所指定点医药机构、定点医疗机构

　　被保险人就诊的定点医药机构应当在中国大陆境内，且需符合台州市基本医疗保险关于定点医药机构的规定。

　　被保险人就诊的定点医疗机构应当在中国大陆境内，且需符合台州市基本医疗保险关于定点医疗机构的规定。

　　（四）本保险所指指定药店

　　本保险所指指定药店以清单形式列明，详见“台州利民保”微信公众号公布的定点药店清单。

　　（五）其他不予报销情形

　　1.下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　（1）应当由第三人负担的；

　　（2）应当从工伤保险、生育保险中支付的；

　　（3）应当由公共卫生负担的；

　　（4）在境外就医的；

　　（5）保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任；

　　（6）非保单年度内发生出院并结算的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任；

　　（7）除另有约定外，当地基本医疗保险规定不予支付的事项；

　　（8）被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任（“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况；

　　（9）被保险人符合慈善援助用药申请，因被保险人个人原因，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过慈善援助审核，但因被保险人的原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益；

　　（10）药品处方与国家药品监督管理局批准的该药品说明书所列明的支付范围约定用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用药品的适应症；

　　（11）法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任；

　　（12）其他违反浙江省、台州市基本医疗保障政策规定的。

　　2.被保险人在保险期间停止参加台州市基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保障待遇期间发生的医疗费用，不纳入本产品报销范围。

　　3.当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形。

　　4.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，本产品不予支付。

　　附件：台州利民保责任二高额自费药品目录

　　二、产品条款

　　中国人民财产保险股份有限公司社保补充医疗保险条款

　　总则

　　第一条 保险合同构成

　　本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

　　第二条 投保人

　　中华人民共和国境内（香港、澳门、台湾地区除外）具有3名以上（含3名）成员且非因购买保险而组织的合法团体，包括机关、企事业单位和社会团体等可作为本保险合同的投保人。

　　第三条 被保险人

　　社会基本医疗保险（见释义）的参保人可作为本保险合同的被保险人。

　　第四条 受益人

　　除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

　　保障内容

　　第五条 保险责任

　　（一）住院医疗费用保险金（必选）

　　 被保险人在保险期间内经指定医疗机构（见释义）诊断必须接受住院（见释义）治疗，保险人对于被保险人因在指定医疗机构住院所支出的、符合保险人与投保人约定的支付范围内的合理住院医疗费用按照保险人与投保人约定的免赔额、赔付比例、保险金额给付保险金。支付范围、免赔额、赔付比例、保险金额由投保人在投保时和保险人协商确定，并在保险单中载明。

　　本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的住院医疗费用补偿金额总和以其实际支出的住院医疗费用金额为限。

　　被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关住院医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余住院医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。

　　（二）慢性病门诊医疗费用保险金（可选）

　　被保险人在保险期间内经指定医疗机构诊断必须接受慢性病（见释义）门诊（见释义）治疗，保险人对于被保险人在指定医疗机构慢性病门诊所支出的、符合保险人与投保人约定的支付范围内的合理慢性病门诊医疗费用按照保险人与投保人约定的免赔额、赔付比例、保险金额给付保险金。支付范围、免赔额、赔付比例、保险金额由投保人在投保时和保险人协商确定，并在保险单中载明。

　　本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的慢性病门诊医疗费用补偿金额总和以其实际支出的慢性病门诊医疗费用金额为限。

　　被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关慢性病门诊医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余慢性病门诊医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。

　　（三）特殊病门诊医疗费用保险金（可选）

　　被保险人在保险期间内经指定医疗机构诊断必须接受特殊病（见释义）门诊治疗，保险人对于被保险人在指定医疗机构的特殊病门诊所支出的、符合保险人与投保人约定的支付范围内的合理特殊病门诊医疗费用按照保险人与投保人约定的免赔额、赔付比例、保险金额给付保险金。支付范围、免赔额、赔付比例、保险金额由投保人在投保时和保险人协商确定，并在保险单中载明。

　　本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的特殊病门诊医疗费用补偿金额总和以其实际支出的特殊病门诊医疗费用金额为限。

　　被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关特殊病门诊医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余特殊病门诊医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。

　　（四）普通门诊医疗费用保险金（可选）

　　被保险人在保险期间内经指定医疗机构诊断必须接受普通门诊治疗，保险人对于被保险人在指定医疗机构的普通门诊所支出的、符合保险人与投保人约定的支付范围内的合理普通门诊医疗费用按照保险人与投保人约定的免赔额、赔付比例、保险金额给付保险金。支付范围、免赔额、赔付比例、保险金额由投保人在投保时和保险人协商确定，并在保险单中载明。

　　本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的普通门诊医疗费用补偿金额总和以其实际支出的普通门诊医疗费用金额为限。

　　被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关普通门诊医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余普通门诊医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。

　　第六条责任免除

　　（一）因下列原因之一导致被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

　　1.被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

　　2.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

　　3.被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外；

　　4.被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；

　　5.被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；

　　6.任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

　　7.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；

　　8.被保险人酒后驾驶（见释义）、无有效驾驶证驾驶（见释义）或驾驶无有效行驶证（见释义）的机动交通工具；

　　9.工伤（见释义）、生育。

　　（二）被保险人在从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间发生医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任。

　　第七条保险金额

　　保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

　　第八条保险期间

　　以保险单载明的起讫时间为准，除另有约定外，保险合同的保险期间为一年。

　　投保人、被保险人、保险人义务

　　第九条 投保人、被保险人义务

　　（一）交费义务

　　投保人按照保险协议约定时间向保险人缴纳保险费，并在保险单中载明。

　　（二）如实告知义务

　　投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

　　（三）投保信息告知义务

　　投保人应向保险人提供被保险人信息，被保险人包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件（见释义）号码。发生被保险人信息变更的，投保人应及时通知保险人变更被保险人信息。

　　（四）住址或通讯地址变更通知义务

　　投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

　　（五）其他内容变更通知义务

　　在保险期间内，投保人需变更合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

　　（六）保险事故通知义务

　　发生保险责任范围内的事故后，投保人或被保险人应及时通知保险人。

　　第十条 保险人义务

　　（一）本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

　　（二）保险人认为保险金申请人（见释义）提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

　　（三）保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定。本保险合同另有约定的除外。

　　（四）保险人应当及时将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当对保险人申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

　　（五） 保险人收到给付保险金的请求和有关证明、资料后，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

　　保险金申请与给付

　　第十一条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

　　（1）保险金给付申请书；

　　（2）保险单；

　　（3）保险金申请人、被保险人的身份证明；

　　（4）由医疗机构出具的诊断证明、病历、出院小结（如存在住院的）、医疗费用发票（包含费用清单）及其他重要医疗记录〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等〕；

　　（5）对于已经从社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，应提供社会基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明；

　　（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和材料。

　　保险合同解除

　　第十二条 合同解除处理

　　本保险合同成立后，除本保险合同另有约定外，投保人可以要求解除本保险合同。保险人于接到保险合同解除申请书之日起三十日内向投保人退还本保险合同的未满期净保险费（见释义）。

　　争议处理和法律适用

　　第十三条 争议处理

　　合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：

　　（1）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单载明的仲裁委员会仲裁；

　　（2）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

　　第十四条 法律适用

　　与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门、台湾地区法律）。

　　合法性保证

　　第十五条本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处，以法律规定为准。本保险合同未尽事宜，以法律规定为准。

　　风险调节机制

　　第十六条本保险合同可根据当地政府政策、文件等，建立动态风险调节机制，根据合同约定，采取合理方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节。

　　第十七条 释义

　　一、社会基本医疗保险

　　国家最新修订颁布的《社会保险法》规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保险。

　　二、指定医疗机构

　　中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上医院或保险人认可的医疗机构。

　　三、住院

　　被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程，且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。

　　四、慢性病

　　符合当地基本医疗保险待遇中明确的或者本保险合同中约定的慢性病。

　　五、门诊

　　被保险人确因临床需要，在医疗机构门诊接受治疗的行为过程，且由医疗机构收取相应费用。

　　六、特殊病

　　符合当地基本医疗保险待遇中明确的或者本保险合同中约定的特殊病。

　　七、酒后驾驶

　　经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

　　八、无有效驾驶证驾驶

　　被保险人存在下列情形之一者：

　　（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

　　（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

　　（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

　　（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

　　（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

　　（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

　　九、无有效行驶证

　　下列情形之一：

　　（1）机动车被依法注销登记；

　　（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

　　十、工伤

　　指符合国家最新修订颁布的《工伤保险条例》规定的“认定为工伤”或者“视同工伤”情形的事故。

　　十一、有效身份证件

　　由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

　　十二、保险金申请人

　　被保险人生存状态下保险金申请人是指被保险人本人，如被保险人身故则保险金申请人是指受益人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

　　十三、未满期净保费

　　保险费×（1-费用比例）×（1－经过日数/365）。经过日数不足一日的按一日计算。费用比例在投保时由投保人和保险人协商确定。

　　中国人民财产保险股份有限公司

　　社保补充医疗保险附加特定药品费用医疗保险条款

　　总 则

　　第一条 投保附加险的条件

　　本条款为《中国人民财产保险股份有限公司社保补充医疗保险》（以下简称主险）的附加险条款，只有在投保了主险的基础上，方可投保本附加险。

　　保险责任

　　第二条 保险责任

　　被保险人因疾病被专科医生诊断需使用本保险合同约定的药品目录中的药品，并在保险期间内在保险人指定医疗机构、指定或认可的药店购买符合本保险合同约定的药品目录中的药品，保险人对于被保险人个人承担的特定药品费用，扣除免赔额后，按照本附加险合同约定的给付比例给付特定药品费用保险金，一次或多次累计给付的保险金达到保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。药品目录、免赔额、保险金额、给付比例由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。

　　本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的特定药品费用补偿金额总和以其实际支出的特定药品费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得相关特定药品费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余特定药品费用，按照本合同约定承担给付保险金责任。

　　第三条 责任免除

　　因下列情形或原因之一，导致被保险人支出的药品费用的，保险人不承担给付保险金责任：

　　1.主险合同责任免除中的各项情形或原因；

　　2.在中华人民共和国领土之外的国家或地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区接受治疗；

　　3.药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

　　4.非保险人指定或认可的药店购买的药品；

　　5.被保险人用药时长符合援助用药项目（以下简称“援助项目”）申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本附加险合同项下适用的保险权益；

　　6.被保险人曾经或正在使用大剂量的镇静安眠药、迷幻剂、毒品或其他违禁药物，有麻醉剂成瘾、酒精或药物滥用成瘾；

　　7.进行未被治疗所在地权威部门批准的治疗，使用未获得治疗所在地政府许可或者批准的药品或者药物；

　　8.相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的疾病有效。

　　保险金申请

　　第四条 保险金申请

　　由特定药品医疗保险金申请人填写相应的保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

　　1.保险合同；

　　2.保险金申请人的有效身份证件；

　　3.医疗病历；

　　4.保险人指定的医院医疗机构、指定或认可的药店出具的药品费用结算证明原件、发票、诊断证明等相关资料；

　　5.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

　　保险金申请人申请保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，保险人将及时一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和资料。

　　第五条 主险与附加险关系

　　凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。

　　释义

　　第六条 释义

　　1.专科医生

　　专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

　　（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

　　（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

　　（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

　　2. 指定医疗机构

　　中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上医院或保险人认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗或者相类似的部门和科室）。

　　3.保险人指定或认可的药店

　　经保险人审核认可，能够满足下列全部条件，为被保险人提供药品处方审核、购药或配送服务的药店，具体以保险人授权的为被保险人提供处方审核及药事服务的机构的网络药店为准。

　　（1）取得国家药品经营许可证、GSP 认证；

　　（2）具有完善的冷链药品送达能力；

　　（3）提供专业的药品资讯、患者教育、追踪随访、慈善赠药服务；

　　（4）该药店内具有药师等专业人员提供服务。